Caso clínico de colocación de implantes

Nueva técnicas se han propuesto en la implantología moderna, como por ejemplo los implantes inmediatos y la carga inmediata. El uso de implantes dentales para restablecer la estética natural en la región anterior luego de la pérdida de un diente se convirtió en uno de los mayores desafíos de la odontología restauradora.

Diversos estudios han reportado altos índices de éxito tras la restauración provisional de un implante colocado inmediatamente después de la extracción de un diente en la zona anterior del maxilar superior. Además de eliminar la necesidad de una prótesis removible provisional, esta técnica también ha demostrado el potencial para la preservación de la arquitectura gingival y ósea existente.

A pesar de la tecnología disponible, en algunos casos los implantes dentales no son capaces de lograr óptimos resultados estéticos. La correcta ubicación de los tejidos blandos en las restauraciones de implantes dentales depende de la preservación de la altura ósea alveolar. En consecuencia, los tejidos duros son el principal determinante del resultado estético.

Hoy en día, la estética se ha vuelto todo un desafío para cualquier dentista rehabilitador, ya que la sociedad exigente más en cuanto a la estética dental y el tiempo de tratamiento, por lo que se hace necesario la implementación de protocolos de carga inmediata sobre implantes dentales más seguros y predecibles.

Con la presentación de este caso clínico pretendemos evaluar y verificar la predictibilidad de la técnica de implantes continuos colocados inmediatamente después de la exodoncia con la colocación de provisionalización inmediata en el sector estético.

Caso clínico:

Paciente masculino de 42 años. Ausencia de las coronas de los dientes 8 y 9 (central derecho e izquierdo superior) y caries radicular. Ya le habían realizado 2 endodoncias, que luego con el tiempo las coronas cambiaron de color y finalmente se le fracturaron (Imagen 1). En la radiografía periapical se observan los restos radiculares con tratamientos endodónticos previos y lesiones periapicales. También podemos observar en el resto radicular correspondiente al diente 9 una reabsorción radicular apical. (Imagen 2). Con una tomografía axial computarizada se planificó la posición, inclinación y viabilidad de la colocación de los implantes. La confirmación de las distancias horizontales entre implante e implante, entre los implantes y dientes adyacentes y el remanente apical de hueso fueron también registradas con la tomografía axial computarizada.

Imagen 1 – Foto preoperatoria

Imagen 2: Radiografía inicial.

Otros factores locales que debemos tomar en consideración:

el diente que se ha de sustituir debe estar en una posición y una angulación adecuadas; 2) se debe disponer de suficiente hueso apical; 3) no deberían existir dehiscencias > 30% de la altura del alvéolo en la cresta alveolar bucal; 4) no deberían existir recesiones gingivales; 5) los parámetros oclusales deben ser estables y adecuados; 6) debe haber suficiente tejido blando y duro interproximal, y 7) el tejido óseo debe ser de buena calidad.

El modelo de estudio se perforó con una fresa redonda mediana para micromotor y con cuidado se fue confeccionando un perfil de emergencia como lo deseábamos en boca. Luego de terminado el fresado, este perfil de emergencia fue copiado utilizando resina compuesta y resina fluida, que fue cementada al aditamento. Los análogos se posicionaron en el modelo teniendo en cuenta la colocación de la parte plana hacia vestibular y no una arista del mismo. Los análogos se fijaron en el modelo con cemento de cianocrilato. De esta manera, se obtiene un adecuado perfil de emergencia y otra forma alternativa de retener la corona provisional antes de la cirugía. En esta etapa, los pilares que se utilizaron de forma provisional fueron pilares definitivos de titanio con cambio de plataforma. (Imágenes 3 y 4)

Imagen 3: Pilares de titanio fresados con un capuchón de resina.

Imagen 4: Corona provisional.

Procedimiento quirúrgico:

Se colocó anestesia infiltrativa (lidocaína al 2% Nova DFL) y de inmediato se procedió a realizar un sondeo óseo para rectificar el nivel de las crestas óseas alveolares de los dientes que se debían extraer y los dientes vecinos. Con una hoja de bisturí 15c se realizó una incisión intrasurcular con la finalidad de seccionar y separar las fibras del ligamento periodontal facilitando así la luxación de las raíces; este procedimiento se realizó sin levantar las papilas interproximales. Para minimizar el trauma durante la extracción y preservar las paredes alveolares, en especial la bucal, se utilizaron los periotomos recto y curvo. Es importante destacar que el periotomo debe ser utilizado por mesio, medio y disto palatino evitando su utilización por vestibular.

Luego que el diente estuvo completamente luxado, se terminó de extraer con una pinza n.º 150; en toda la cirugía no hubo levantamiento de colgajo ni utilización de elevadores quirúrgicos. El alvéolo se irrigó con solución salina de cloruro de sodio al 0,9% y con una cuchareta de alvéolo se eliminaron todos los restos de tejido blando. Con las exodoncias realizadas se procedió a hacer nuevamente las mediciones de la posición de la cresta ósea alveolar con una sonda periodontal para confirmar que no se hubiera producido ninguna pérdida ósea por la exodoncia, en especial por vestibular.

Los implantes se posicionaron ligeramente hacia palatino para evitar la compresión de la tabla ósea vestibular, disminuyendo así la tensión sobre el tejido blando y duro que podría ocasionar reabsorción ósea, recesión del tejido gingival marginal y, por consiguiente, futuros problemas estéticos. La colocación del primer implante correspondiente al diente 8i fue de 4,2 mm ø x 13 mm (Seven, Internal hex, MIS Implants Technologies®, Israel), seguido del implante del diente 9i con medidas de 3,75 mm ø x 16 mm (Seven, Internal hex, MIS Implants Technologies®, Israel). En ambos implantes se obtuvo una estabilidad primaria adecuada con torques de 40 Ncm3, ideal para poder conseguir una provisionalización inmediata.

Luego de que los implantes estuvieron debidamente colocados se atornillaron a los implantes los 2 pilares con cambio de plataforma previamente tallados. En ese momento, las coronas provisionales que estaban también previamente confeccionadas, se rebasaron en boca y se pulieron de forma adecuada. Una vez rebasadas las coronas provisionales, se realizó un desbridamiento a través del surco vestibular del tejido periimplantario con una hoja de bisturí # 15c; esta incisión debe sobrepasar la línea mucogingival con mucha precaución para evitar laceraciones al margen gingival periimplantario o al tejido queratinizado (Imagen. 5). Luego de utilizar el bisturí se termina el desprendimiento del tejido queratinizado con una microlegra; esto permite la colocación del relleno óseo. El injerto óseo utilizado en este caso clínico fue un aloinjerto cortical de partículas pequeñas (Puros, Zimmer Dental®) y se colocó en el gap existente entre el implante y la cresta ósea (intraalveolar) y por fuera del alvéolo (extraalveolar). Con la colocación del relleno óseo intentamos mantener parte del tejido óseo que se pierde después de cualquier exodoncia (Imágenes 6 y 7).

Imagen 5: Desbridamiento del alvéolo por vestibular.

Imagen 6: Colocación del relleno óseo por vestibular.

Imagen 7: Vista oclusal.

Finalmente, las coronas provisionales se cementaron sobre los pilares con cemento temporal Rely XTM Temp NE y se eliminó cualquier exceso de cemento residual. En esta etapa es de suma importancia ajustar correctamente la oclusión de los provisionales, eliminando cualquier contacto o carga oclusal. Este último proceso es fundamental para la predictibilidad de este tipo de tratamiento (Imagen 8). Las indicaciones posoperatorias fueron dexketoprofeno de 25 mg y diclofenaco potásico de 50 mg cada 8 h durante 3 días como analgésico y antiinflamatorio. Además de esto, se recetó amoxicilina más ácido clavulánico cada 12 h durante 7 días como antibiótico, y un espray de clorhexidina al 0,12% durante 14 días. Se le recomendó una dieta blanda durante 3 semanas, y controles periódicos. El paciente fue controlado semanalmente durante un mes para el chequeo oclusal y para el control de placa dentobacteriana y gingival. Luego del primer mes se hicieron radiografías periapicales y se evaluó mensualmente durante 4 meses en el período de cicatrización. Durante este período de cicatrización no se presentaron complicaciones de ningún tipo.

Imagen 8: Coronas provisionales inmediatas sobre implantes.